Mentálne postihnutie
Centrum pedagogicko-psychologického poradenstva a prevencie v Trebišove poskytuje komplexnú psychologickú, diagnostickú, výchovnú, poradenskú a preventívnu starostlivosť deťom najmä v oblasti optimalizácie ich osobnostného, vzdelávacieho a profesijného vývinu, starostlivosti o rozvoj nadania, eliminovania porúch psychického vývinu a porúch správania. Deťom so zdravotným postihnutím poskytujú starostlivosť centrá špeciálno-pedagogického poradenstva. Napriek tomu, naše centrum často poskytuje primárnu diagnostickú starostlivosť i týmto deťom. Zákonným zástupcom a pedagogickým zamestnancom poskytuje najmä poradenské služby. „Cieľom diagnostiky je predovšetkým pomoc mentálne postihnutému jedincovi v rámci jeho výchovy a vzdelávania. Poznatky získané v rámci diagnostických aktivít síce možno výskumne spracovať, ale toto je sekundárna možnosť, primárnym cieľom je pomoc.“ (Vašek, In: Bajo, Vašek, 1994, s. 31). V rámci diagnostiky mentálneho postihnutia je nutné, aby rodičia a škola veľmi úzko spolupracovali s príslušným centrom pedagogicko-psychologického poradenstva a prevencie a centrom špeciálno-pedagogického poradenstva.
Mentálne postihnutie
Mentálne postihnutie je termín značne nejednoznačný a určovaný množstvom definícií, ktoré majú spoločné to, že sa orientujú na celkové zníženie intelektových schopností jednotlivca a jeho schopnosť adaptácie na sociálne prostredie (Valenta, 2012).
Mentálne postihnutie zahŕňa postihnutie všeobecných duševných schopností, ktoré ovplyvňujú adaptívne fungovanie v troch oblastiach. Tieto oblasti určujú, ako dobre jednotlivec zvláda každodenné úlohy. Koncepčná oblasť zahŕňa jazykové zručnosti, čítanie, písanie, matematiku, uvažovanie, znalosti a pamäť. Sociálna oblasť odkazuje na empatiu, sociálny úsudok, medziľudské komunikačné zručnosti, schopnosť vytvoriť a udržať priateľstvo a podobne. Praktická oblasť sa sústredí na schopnosť sebariadenia, čo sa týka osobnej starostlivosti, zamestnania, zodpovednosti, hospodárenia s peniazmi, školských a pracovných úloh (DSM-5, 2013).
Etiológia mentálneho postihnutia
Etiológia mentálneho postihnutia je rovnako komplikovaná ako jeho symptomatológia. Je to dané celým radom faktorov, podieľajúcich sa na vzniku mentálneho postihnutia (Lečbych, 2012). Langer (1995) uvádza, že nie je možné určiť príčiny vzniku mentálneho postihnutia jednoznačne pre značné kvalitatívne a kvantitatívne rozdiely v mentálnom deficite. Podľa I. Jakabčica a L. Požára (1996) negatívny zásah do vývinu môže nastať v akejkoľvek jeho fáze. Podľa starších výskumov až 80 % prípadov prevažne v pásme ľahkého mentálneho postihnutia má neznámy, respektíve neurčený pôvod (Matulay et. al., 1986). Novšie výskumy hovoria o 50 % prípadov (Battaglia & Carey, 2003, in Jacobson, Mulick, & Rojahn, 2007).
Etiológia predstavuje multifaktoriálny konštrukt zložený zo štyroch kategórii rizikových faktorov (biomedicínskych, sociálnych, behaviorálnych a vzdelávacích), ktoré vzájomne pôsobia v priebehu času, naprieč životom jednotlivca a generácií (Jacobson, Mulick, Rojahn, & 2007).
Vo všeobecnosti možno príčiny vzniku mentálneho postihnutia rozdeliť na endogénne a exogénne. V prvom prípade sa jedná o príčiny genetické, v druhom prípade sú to príčiny, ktoré pôsobia od momentu počatia dieťaťa počas celého tehotenstva, pôrodu, popôrodného obdobia, raného detstva, alebo sa jedná o akýkoľvek nepriaznivý zásah počas ďalších vývinových období. Patria sem aj sociálne faktory (Jakabčic & Požár, 1996).
Jedna štvrtina jednotlivcov s mentálnym postihnutím má detekovateľné chromozómové abnormality. Metabolické poruchy sú ďalšími možnými príčinami mentálneho postihnutia. V niektorých prípadoch je možné vzniku postihnutia zabrániť včasnou intervenciou (Scriver, 1995, in Armatas, 2009). Iné poruchy sú menej citlivé na včasnú liečbu. Vďaka molekulárnej medicíne je možné diagnostikovať množstvo stavov uvádzaných ako poruchy mitochondriálnych buniek (Dimauro & Moraes, 1993, in Armatas, 2009).
Ak príčiny vzniku mentálneho postihnutia podľa časového hľadiska rozdelíme na prenatálne, perinatálne a postnatálne, tak zistíme množstvo vzájomne sa prekrývajúcich vplyvov. Jedná sa o špecifické genetické príčiny, intrauterinné infekcie, hypoxie plodu, či encefalitídy. Možno konštatovať, že od ťažkého stupňa mentálneho postihnutia prevažuje organická etiológia (Lečbych, 2012).
Prenatálne obdobie možno z hľadiska etiológie považovať za obdobie významného pôsobenia dedičných faktorov. Sem patria najmä geneticky podmienené poruchy, predovšetkým metabolické. Rovnaký vplyv však majú i špecifické genetické poruchy. Tieto patologické vplyvy v mnohých prípadoch postupne vedú k ľahkým intelektovým deficitom alebo až k mentálnemu postihnutiu (Lečbych, 2012). K mentálnemu postihnutiu môže dôjsť tiež v prípade, ak sa plod v tele matky nevyvíja správne. Medzi ďalšie prenatálne príčiny patria vrodené infekcie, ako cytomegalovírus, toxoplazmóza, herpes, syfilis, rubeola, dlhotrvajúca horúčka matky počas prvého trimestra, požívanie alkoholu a niektorých liekov (Strømme & Hagberg, 2007, in Armatas, 2009).
Počas perinatálneho obdobia môže vývoj centrálnej nervovej sústavy dieťaťa poškodiť predovšetkým neobvyklá záťaž, ako napríklad mechanické poškodenie mozgu, nedostatok kyslíka (Lečbych, 2012). Ďalším rizikovým faktorom je nezrelosť dieťaťa, najmä v prípadoch extrémne nízkej pôrodnej hmotnosti (Piecuch et al., 1997, in Armatas, 2009). Ďalej sem patria komplikácie počas vyššieho štádia tehotenstva (komplikované tehotenstvo, srdcové ochorenia a ochorenia obličiek u matky, diabetes, disfunkcia placenty), pôrodu (asfyxia, komplikovaný pôrod, pôrodná trauma) a prvých štyroch týždňov života (sepsa, ťažká žltačka, hypoglykémia) (Kolevzon, Gross, & Reichenberg, 2007 in Armatas, 2009).
Medzi negatívne vplyvy počas postnatálneho obdobia radíme náhle vonkajšie udalosti, ktoré vedú k narušeniu celistvosti organizmu, či ochorenia spôsobujúce mozgové lézie. Svoj vplyv majú tiež sociálne faktory, najmä deprivácia (Lečbych, 2012). Ďalšími rizikovými faktormi sú infekcie mozgu ako tuberkulóza, japonská encefalitída, či bakteriálna meningitída. Rovnako ako poranenia hlavy, chronické vystavenie olovu, ťažká a dlhotrvajúca podvýživa (Leonard & Wen, 2002; Zoghbi, 2003; in Armatas, 2009).
Grossman (1983, in Prifitera & Saklofske, 1998) rozdeľuje príčiny mentálneho postihnutia na dve skupiny, a to na familiárne a organické. Etiológia mentálneho postihnutia u väčšiny jednotlivcov s inteligenčným kvocientom nad 50 (približne 75-80% jednotlivcov s mentálnym postihnutím) predpokladá prítomnosť genetických variácií a ide o familiárny typ. Neurologické problémy u jednotlivcov s mentálnym postihnutím, ak existujú, sú len ťažko detekovateľné. Títo jednotlivci typicky pochádzajú zo slabších socioekonomických skupín, zriedka trpia fyzickými deformitami a najčastejšie je im diagnostikované mentálne postihnutie počas základnej školy. Druhej skupine, reprezentovanej inteligenčným kvocientom pod 50 (približne 20-25 % jednotlivcov s mentálnym postihnutím) často spôsobeným organickými príčinami, je zvyčajne diagnostikované mentálne postihnutie v ranom detstve a často trpí fyzickými abnormalitami (Grossman, 1983, in Prifitera & Saklofske, 1998).
Diagnostika mentálneho postihnutia
Podľa I. Jakabčica a L. Požára (1996) je potrebné, aby sa k diagnostike mentálneho postihnutia pristupovalo komplexne, interdisciplinárne v úzkej spolupráci lekára, psychológa, špeciálneho pedagóga, či sociálneho pracovníka. Stanovenie mentálneho postihnutia sa zakladá na vyšetrení kognitívnych funkcií, posúdení adaptívneho správania, klinického posúdenia miery zvládania zvyčajných sociálno-kultúrnych nárokov a na podrobnej anamnéze zameranej na biologické a psychosociálne faktory a informáciách o doterajšom vývinovom tempe jednotlivca (Lečbych, 2012).
Zo psychologického hľadiska zjednodušené alebo dokonca jednorazové určovanie mentálneho postihnutia a jeho stupňa, založené na zisťovaní inteligencie prostredníctvom inteligenčných testov, nie je najvodnejšie. Musí ísť teda o dlhodobejšie pozorovanie, pričom do úvahy treba brať aj iné ukazovatele psychického vývinu (Jakabčic & Požár, 1996).
V diferenciálnej diagnostike ide predovšetkým o diferencovanie mentálneho postihnutia od postihnutia zapríčineného depriváciou, zmyslovým či telesným postihnutím, špecifickými poruchami reči, špeciálnymi vývojovými poruchami učenia a správania, čiastkovými neuropsychickými dysfunkciami, poruchami autistického spektra či inými duševnými poruchami (Lečbych, 2012).
Je dobré si uvedomiť, že žiaden test nemeria inteligenciu celostne, ale nám poskytuje parciálne informácie. Problém nastáva, ak sa tieto informácie neadekvátne zovšeobecňujú (Ruisel, 2004). Tiež by nemalo dochádzať k výrazným zmenám v skóre inteligenčného kvocientu v priebehu rokov. Ak k zmenám predsa len dochádza, je potrebné uvedomiť si, čo ich spôsobuje. Rediagnostické vyšetrenie by malo viesť k podobným výsledkom s výnimkou situácií, kedy prvotné vyšetrenie bolo ovplyvnené faktormi akými sú nízka motivácia alebo simulovanie, chybami pri administrácii a skórovaní, novšími poraneniami hlavy alebo psychopatológiou (Frumkin, 2003).
Úskalím diagnostiky a diferenciálnej diagnostiky je skutočnosť, že mnoho nástrojov používaných v našich podmienkach nespĺňa nároky kladené na diagnostické nástroje. Popri zastaraných normách je otázkou i kultúrna podmienenosť testov. Množstvo testov má normy vytvorené pre iné kultúrne prostredí, než je naše. Na druhej strane sa však ukázalo, že je prijateľnejšie používať normy vytvorené pre inú populáciu než zastarané normy (Lečbych, 2012).
Ak k oneskoreniu duševného vývinu došlo práve na podklade neprimeraných kultúrnych, sociálno-ekonomických, či psychologických podmienok, nemožno hovoriť o mentálnom postihnutí. Teda na označenie mentálneho postihnutia nestačia iba výrazne znížené intelektové schopnosti (Jakabčic & Požár, 1996).
K posudzovaniu mentálneho postihnutia neodmysliteľne patrí posúdenie adaptability, ktoré v zásade určuje stupeň mentálneho postihnutia. Toto posúdenie je však rýdzo klinickou záležitosťou, ktorá integruje súbor údajov získaných z rozhovoru a z anamnézy. Examinátor by sa počas psychologickej diagnostiky mal sústrediť najmä na schopnosti a reálne možnosti jednotlivca, teda čo dokáže realizovať úplne sám, čo naopak s pomocou, čo s verbálnou podporou, k čomu je nevyhnutná plná fyzická podpora. Pri rozhovore je dobré všímať si, aké schopnosti už boli reálne vyskúšané a s akým výsledkom a čo vyskúšané doposiaľ nebolo. Skúsenosti ukazujú, že jednotlivci s mentálnym postihnutím nedisponujú určitými schopnosťami preto, že by sa ich nedokázali naučiť, ale preto, že k ich učeniu nedostali nikdy príležitosť kvôli obavám ich okolia (Lečbych, 2012).
Okrem globálneho posúdenia inteligencie je potrebné zamerať sa aj na skúmanie jej štruktúry, na analýzu základných psychických funkcií ako sú napríklad vnímanie, pozornosť, pamäť, abstrakcia. Je vhodné upriamiť pozornosť aj na rozbor činností jednotlivca, lebo len tak možno postihnúť charakteristiky priebehu psychického vývinu v jednotlivých zložkách a v celkovej úrovni (Jakabčic & Požár, 1996).
Podľa K. Thorovej et al. (2007) podrobná diagnostika s praktickými výstupmi by mala tvoriť základ pre vypracovanie individuálneho intervenčného a terapeutického plánu. Bez správne stanovenej diagnózy nie je možné poskytnúť jednotlivcovi s mentálnym postihnutím adekvátnu starostlivosť, čo v ňom môže vyvolávať frustráciu, ktorá sa často manifestuje problémovým správaním.
Podľa R. W. Kamphausa (2005) jednoduché oznámenie výsledku, kde skóre inteligenčného kvocientu je 68 alebo menej so záverom, že dieťa trpí mentálnym postihnutím nie je adekvátne pre modernú prax. Predovšetkým by výsledky inteligenčných testov nemali byť rigidne používané pri stanovení mentálneho postihnutia. Používanie prísne určeného skóre inteligenčného kvocientu vedie k tomu, že sa na túto hodnotu kladie veľký dôraz, čo spôsobuje, že sa examinátor nezameriava na celé spektrum silných a slabých stránok dieťaťa. Diagnostika mentálneho postihnutia by teda nemala byť založená výhradne na jedinom meraní inteligenčným testom, ale do úvahy musia byť brané aj ostatné faktory.
PhDr. Veronika Petrovičová
psychológ